SCHEDA ISCRIZIONE

LA PRESENTE SCHEDA DEVE ESSERE COMPILATA INTEGRALMENTE SOLTANTO IN OCCASIONE DELLA PRIMA ISCRIZIONE  . NELLE ISCRIZIONI SUCCESSIVE COMPILARE SOLO LA PARTE SCRITTA IN ROSSO E COMUNICARE EVENTUALI VARIAZIONI DEI DATI INIZIALI.

Categoria

Cognome Nome

Residente in via n°

Citta’ProvCAP

N° Tessera ENDAS del pilota

 N° Tessera ENDAS eventuale meccanico

Minimoto marca

Solo per i SENIOR indicare il peso del solo pilota in assetto gara Kg.

Telefono casa

Telefono Cellulare

E-mail

Fax

Presa visione del Regolamento di gara , che accetta integralmente senza riserva alcuna , chiede di essere iscritto impegnandosi a versare la tassa di iscrizione al momento delle operazioni preliminari

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LEGGE 675/96 I dati saranno  trattati nel  rispetto della Legge indicata soltanto per informare dell’attivita’ sociale, non verranno comunicati a terzi e saranno cancellati a semplice comunicazione per fax od  e-mail .